野生小醫師-特殊寵物飼養與醫療知識

[龜類骨折part3----內科治療]

輸液治療
患者如能口服或放置胃/食道餵管，則經口輸液是最簡單方便的方式。經口輸液可投與25ml/kg/D (視病患大小可分次給予)。
皮下(SC)或體腔內(ICe)輸液也是常用的途徑，體腔內輸液通常由股骨前窩(prefemoral fossa)給予。冰冷的輸液可使患者中心體溫驟降，因此在投與前先溫熱輸液是相當重要的。但上述兩者目前仍未有足夠的動力學研究證明其吸收速率，更加可靠的方法是透過體腔上(epicoelomic,ECe)投與。從腹甲前背側、頭頸側邊、胸肌腹側注射，此處注射被認為可投與1-2%體重的輸液量，並且比體腔內注射有更快的吸收速率，亦可在術前給予單劑作為手術輸液補充。
留置針放置有兩個可行的方法：血管內留置針(IV)可以放置於頸靜脈，但有些品種的短頸烏龜可能較為困難。投與速率為5-10ml/kg或1ml/kg/h；骨內留置針(IO)因為放置過程較為疼痛，因此僅適用於較重症的病患(或有其他醫療考量)，並且應注意放置時造成的骨骼損傷，避免影響骨折患部。放置的位置為脛骨或股骨(避免傷害膝關節)，橋甲的骨內輸液方法也曾被報告，但在不同物種有不一的吸收速率，使用時應注意。

抗生素治療
        在大多數的創傷性殼傷害中，使用抗生素治療有其必要性(Gregory 2008)。又因為大部分爬蟲類的細菌感染為格蘭氏陰性菌，因此廣效性抗生素更常被使用。長期的抗生素療程應該基於細菌培養結果，又因為厭氧菌也時常在龜類檢體被發現，因此建議厭氧菌與耗氧菌的培養皆須進行。
以下將介紹三類被頻繁使用於龜類的抗生素：

•  頭包子素(Cephlosporins): 第三代頭包子素擁有廣效抗菌效力，如ceftazidime(20mg/kg IM Q72H 7-10次)對陽性、陰性菌以及Pseudomonas aeruginosa有效。此藥的缺點則是其只有IM注射劑型，並且在泡開藥劑後需冷藏保存。
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•  奎寧類藥物(Quinolones): 奎寧類藥物對於陽性、陰性菌皆有效力，但對厭氧菌的效果有限。Enrofloxacin(5-10mg/kg PO/IM Q24-48H 7次)是常用的第一線抗生素，其最主要的缺點為注射部位疼痛和刺激(Gregory 2008)。因此在施打時應以水1:10稀釋。
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•  胺基醣苷類(amiloglycoside): 胺基醣苷類常用於頭包子素和奎寧類無效時(若先前未進行則此時應進行細菌培養)。胺基醣苷類抗生素的治療劑量範圍小，並且可能造成腎毒性，因此在給予時應確保病患水合狀態良好。Amikacin(5mg/kg一次，2.5mg/kg Q72H IM 七次)是常用藥物。

基於歸類常被分離到的細菌種類，進行抗生素敏感性試驗時要要求進行ceftazidime、fluoroquinolones、amikacin和 ticarcillin等抗生素(Norton 2005; Kirchgessner, Mitchell 2009)。

止痛
        爬蟲類具有可以識別痛覺的解剖生理構造，並且近年的研究指出：從魚類、爬蟲類到鳥類，其疼痛傳遞(周邊感覺受器、脊隨、中腦前腦)與哺乳類皮質和邊緣系統結構相似(homologous) (Kurt, Christoph 2012)。即便我們很難認定爬蟲是否疼痛，但研究指出爬蟲類可以感受疼痛並且會主動規避疼痛(Lock 2006)。
        大部分研究認為butorphenol 對爬蟲類的止痛有效 (低劑量0.5–2 mg/kg 或高劑量4–15 mg/kg SC/IM q12/48 h 三天；0.2–0.5 mg/kg IV/IO) 有零星的研究認為butorphenol可能無足夠止痛效力並且會造成呼吸抑制，但多數文獻和臨床應用仍為支持態度(Sladky et al. 2007; Vella 2008, 2009)。Morphine (1.5-6.5mg/kg IM)被該文獻認為可減少疼痛趨避(antinociception)反應，但會造成長時間的呼吸抑制(Sladky et al. 2007)。Tramadol的使用逐漸受到重視，因為其對mu-受器的結合力較morphine弱，因此其可能副作用也較morphine輕微。有研究指出在給予5-10mg/kg PO的tramadol可提供足夠的止痛效果 (對thermal stimulus)，並只有輕微的呼吸抑制副作用。5mg/kg可提供12-24小時的止痛效果，10mg則可提供高達96小時的止痛力。藥物動力學研究指出tramadol在海龜的半衰期分別為20.35(5mg)和22.67小時(10mg) (Norton, Cox et al. 2015)。有些研究者因此認為tramadol適合作為傳統止痛藥物外的新選項(Baker 2011; Kurt, Christoph 2012)。
        Meloxicam (0.2-0.5 mg/kg PO/SC/IM q 24/48 h ,4-10天) 和 carprofen (2–4 mg/kg PO/IM q24 h)被報告可用於龜類止痛並有良好的臨床功效(Lock 2006; Gregory 2008)。而病理學研究則指出，在長期使用NSAIDs的龜中，並未發現腎臟損傷(但仍建議患者應保持良好水合狀態) (Gregory 2008)。止痛藥物給予建議混合給予，提供多層面的止痛效果並可降低藥物劑量。此外在可能的疼痛(手術等)前給予止痛藥物亦相當重要(Kurt, Christoph 2012)。

小結
        骨折的修復主要仍須仰賴外科處理，但搭配適當的內科支持治療，抗生素，止痛等可以給予病患更佳的動物福利與預後。上述乃是一些已知有文獻支持的療法，但療程的設計與操作仍需特寵醫師的專業判斷。